Förord till Plikten, profiten och konsten att vara människa (2013 års upplaga)

När denna bok utkom första gången 2003 var frågan om vinst i välfärden en icke-fråga. Vem kunde vara emot vinst? Var inte vinst en förutsättning för alla verksamheter i samhället? Under lång tid ansågs därmed debatten vara avslutad. Ingen ville framstå som motståndare till den effektivitet och mångfald och valfrihet som de nya vinstföretagen i välfärden skulle bidra till. Vinst skulle inte bara vara en måttstock på välfärdens ekonomi utan också på välfärdens kvalitet. Mellan vinst som medel och vinst som syfte och mål gjordes ingen skillnad.

När dåvarande socialministern och socialdemokraten Lars Engqvist  likväl försökte göra skillnad mellan det ena och det andra genom att föreslå ett stopp för vinstdrift av samhällsbärande akutsjukhus (proposition 2000/01:36), mötte han motstånd inte bara från den borgerliga oppositionen utan också från opinionsbildare i de egna leden. Stopplagen föreskrev att driften av stora akut- och regionsjukhus inte fick överlåtas ”till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent”. Stopplagen hävdes 2007 (proposition 2006/2007:52) av den nya alliansregeringen med överväldigande stöd från de flesta landsting och flera fackliga organisationer, däribland Vårdförbundet och Läkarförbundet, och en rad statliga myndigheter, däribland Socialstyrelsen och Konkurrensverket. Dåvarande socialministern och kristdemokraten Göran Hägglund förklarade att sjukhus som drivs i ”syfte att ge vinst” är en av förutsättning för att ”ta ett kliv framåt för bättre villkor för hälso- och sjukvården att möta framtidens utmaningar”. Eller mera rättframt uttryckt; det var bättre att låta sjukvården tjäna pengar än att låta pengarna tjäna sjukvården. Att driva ett sjukhus ansågs kort sagt vara en affärsverksamhet vilkensomhelst som producerade en vara vilken som helst, exempelvis bilar, vilket var en produktion som i vissa sammanhang  lyftes fram som ett föredöme för sjukvården (lean healthcare).[1] Sjukvård blev en produkt på marknaden och de sjukvårdsbehövande dess valfrihetsberikade kunder.

På frågan om vad som driver människor att göra saker och ting fanns därmed i princip ett enda och enhetligt svar, egenintresse eller vinst, eller med denna boks terminologi, profit (se kapitel 4). Ytterst var det för att själva tjäna på det som vi vårdade våra sjuka, fostrade våra barn och tog hand om våra gamla. I varje fall var det ett skäl så gott som något att göra det.

Så länge jag kunde minnas hade det annars ansetts självklart att sådant gjorde man inte för pengars skull, och att om inga pengar fanns så fick man på något sätt göra det ändå. Barn kunde inte lämnas åt sitt öde, sjuka kunde inte lämnas utan vård och gamla kunde inte lämnas utan omsorg. Tanken att sådana för det mänskliga samhället helt livsavgörande verksamheter med fördel kunde drivas ”i syfte att ge vinst” fanns ännu inte på den politiska kartan.

Bara något årtionde senare hade tanken ritat om kartan. Med sömngångaraktig samstämmighet instiftade Sverige på kort tid ett nytt välfärdssystem där vem som helst, av vilka skäl som helst, hade rätt att med offentliga medel fostra våra barn, vårda våra sjuka och ta hand om våra gamla. Det gjordes därvid ingen skillnad mellan självstyrande personalkooperativ, icke-vinstdrivna stiftelser och vinstdrivna börsbolag , för inte tala om skatteplanerande riskkapitalister. Och därmed ingen skillnad mellan en drivkraft och en annan. Sverige gick därmed praktiskt taget över en natt längre än något annat jämförbart land i utarrenderingen av offentliga verksamheter som dittills varit drivna av något annat än vinst (i denna bok innefattat i begreppet plikt, se kapitel 3), till privata aktörer drivna av vad som helst, inte minst vinst.

Den politiska samstämmigheten över blockgränsen var likväl påfallande. Inte ens det svenska välfärdsystemets grundare och förvaltare, socialdemokraterna, hade särskilt mycket i princip att invända. Kanske för att ingen ägnade en tanke åt drivkrafterna. Eller snarare, för att ingen ännu kunde föreställa sig att offentligfinansierade välfärdsverksamheter skulle komma att betraktas som attraktiva investeringsobjekt med hög vinstpotential och att de därför snart skulle komma att domineras av globala välfärdskoncerner med främsta syfte att generera vinst till ägarna. Eller att om verksamheterna, exempelvis en skola eller ett sjukhus, generade förluster kunde de mycket väl läggas ner, oavsett deras lokala och sociala betydelse. Eller att vinst kunde bli ett mått på kvalitet.

När några likväl kunde föreställa sig det var det i viss mån för sent. Runt den växande välfärdsindustrin hade ett mäktigt välfärdsindustriellt komplex vuxit fram mellan politiker med positioner att försvara, koncerner med miljardinvesteringar att förvalta och en välfärdindustrilobby med starkt inflytande över politik och medier. Att det ganska snabbt uppstod direkta person- och intresseband mellan politiken, medierna och välfärdsindustrin, med folk som friktionsfritt rörde sig fram och tillbaka mellan det ena och det andra, gjorde det inte lättare att hävda andra intressen och åsikter. Mest iögonfallande var kanske när några välkända socialdemokratiska politiker/lobbyister inför valet 2010 lät sig betalas av välfärdsindustrins företrädare för att i egenskap av välkända socialdemokrater driva opinion för ”vinst i vården”. Det ansågs inte heller särskilt märkligt när en fd folkpartistisk socialminister, Bengt Westerberg, och en fd socialdemokratisk finansminister, Kjell-Olof Feldt, tillsammans skrev en debattartikel i Dagens Nyheter (4.7.2006) där de under rubriken ”Vinstdrivande vård krävs för att rädda välfärden” hävdade att det inte var någon principiell skillnad om vinsterna i den offentligfinansierade välfärden hamnade i privata fickor än om den kom skattebetalarna tillgodo. Inte heller såg författarna någon principiell skillnad mellan vinst som överskott och vinst som drivkraft. Not-for-profit-företag var i det avseendet lika vinstberoende som riskkapitalister, fick man förstå. Återigen, den strategiska sammanblandningen mellan vinst som medel och vinst som mål. Vad som förblev oklart var bara i vilken egenskap de två politikerna uttalade sig, och i vems intressen. Kjell-Olof Feldt var vid den tidpunkten ordförande i Friskolornas Riksförbund och Bengt Westerberg ordförande i Äldreomsorgsföretagarna, vilket i båda fallen gjorde dem till ett slags lobbyister för bland annat vinstdrivna välfärdskoncerner, och i båda fallen därmed visade på den täta person- och intressekopplingen mellan välfärdsstat, välfärdspolitik och välfärdsindustri. På 1980-talet myntades begreppet ”järntrianglar” om den här sortens självförstärkande maktstrukturer, väl förskansade mot yttre opinioner och beslut och därmed svåra att bryta upp.

Att ta politisk strid med det välfärdsindustriella komplexet har följaktligen visat sig närmast omöjligt. När några forskare i en rapport beställd av SNS, Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (Laura Hartman m fl: ”Konkurrensens konsekvenser”, SNS 2011) visade att det inte fanns särskilt mycket täckning bakom välfärdsindustrins påståenden om ökad effektivitet och kvalitet i den vinstdrivna välfärden (ja, att det rentav kunde finnas negativa effekter) utsattes forskarna och inte minst forskningsledaren, Laura Hartman, för hårda angrepp och påtryckningar. Hon begärde därefter avsked från sin tjänst.

Efter ett illa utrett och ogenomtänkt tjugoårigt fullskaleexperiment med vinstdrift i offentligfinansierad välfärd började så sakta konsekvenserna att visa sig. De mest synliga och opinionsmässigt viktigaste var en rad skandaler i vinstdrivna verksamheter inom såväl, skola vård som omsorg. Höjd kvalitet i välfärden var uppenbarligen inte en given följd av vinstdriften, och därmed inte heller höjd effektivitet. I så fall effektivitet på kvalitetens bekostnad. Också i den offentligdrivna eller icke-vinstdrivna välfärden, som ju nu måste konkurrera med den vinstdrivna välfärden, trängde det nya marknadstänkandet igenom med delvis liknande konsekvenser vilket i viss mån dolde sambandet mellan det ökade inslaget av vinstdrift och de framväxande kollisionerna mellan en drivkraft (plikten) och en annan (profiten), mellan samhällsintresset och egenintresset. Det blev inte minst uppenbart när de alltfler riskkapitalägda välfärdsföretagen, med ekonomisk lönsamhet och vinstmaximering som uttalade mål ertappades med mycket stora vinster (i förhållande till eget kapital) vilka de genom kreativ lokalisering och bokföring undandrog beskattning.

Det är förvisso sant att valfriheten i välfärden har ökat. Det är nu möjligt att välja mellan olika skolor, vårdcentraler och äldreomsorgsinrättningar och mellan olika leverantörer av både det ena och det andra. Men det finns inte nödvändigtvis något samband mellan valfrihet och vinstdrift. Valfrihet kan också skapas inom ramen för ett system av offentligdrivna och icke-vinstdrivna företag. Skillnaden ligger i drivkraften. Skillnaden ligger i svaret på frågan varför vi fostrar våra barn, vårdar våra sjuka och sörjer för våra gamla och svaga.

Det är den frågan som den här boken för tio år sedan ville ställa, utforska och besvara, och som jag tror har blivit allt mera angelägen i takt med att profitens drivkrafter trängt in i alltfler verksamheter i samhället och försvagat generationsöverskridande överenskommelser och förpliktelser.  Det handlar därmed om så mycket mer än välfärdens organisering. I sista hand om organiseringen av människans ofrånkomliga beroende av andra människor. Och därmed behovet av samhälle.

There is no such thing as society, sade en gång Margaret Thatcher (1987).

Hur fel hade hon inte. Och hur mycket skada hann inte det tänkande hon representerade åstadkomma innan finanskrisen med all önskvärd tydlighet synliggjorde vårt totala beroende av ett fungerande samhälle. Vad som också synliggjordes var den växande obalans mellan pliktens och profitens drivkrafter som är det bärande temat i denna berättelse.

I flera avseenden har detta gjort boken mera aktuell än när den skrevs. Den från beroenden befriade individen har förvisso varit med oss länge nu, men vad vi nu tydligare ser är med vilken kraft och snabbhet den fortsatta förskjutningen från pliktens drivkrafter till profitens äger rum. Snart sagt alla verksamheter i samhället bedrivs idag, direkt eller indirekt, på marknadens villkor, också politiken. Hela staters väl och ve riskerar att hamna i händerna på internationella investerare och kapitalförvaltare. Eurokrisen är i grunden en följd av att marknaden tillåtits ersätta politiken, eller snarare av den nationella politikens oförmåga att etablera sig på övernationell (europeisk) nivå. Statsbankrutter och samhällskollapser mitt i Europa är därmed inte längre en otänkbarhet. Den gränsöverskridande jakten på vinst i snart sagt varje mänsklig verksamhet eroderar undan för undan de generationsöverskridande band och förpliktelser som ytterst är grundvalen för varje mänskligt samhälle, också vårt. Undan för undan avtäcks därmed den sköra väv av beroenden som är den individuella frihetens förutsättning. De miljontals ungdomar som inte kan räkna med ett jobb att försörja sig på, än mindre ett någotsånär säkert jobb att bygga sina liv på, ser obönhörligen sin frihet krympa. Friheten är en mänsklig möjlighet. Beroendet en mänsklig ofrånkomlighet. Med finanskrisen och klimatkrisen och resurskrisen står det om inte annat klart att organiserandet av allt mer vittomfattande och därmed allt skörare beroenden blivit den moderna civilisationens ödesfråga; aldrig förr har så många människor varit så beroende av varandra, aldrig tidigare har begreppet mänsklighet fått en så konkret betydelse. ”Konsten att vara människa”, resonerar jag i boken, ”är idag konsten att binda samman den ensammaste av individer med det mest undflyende av samhällen.”

Sedan detta skrevs dess har jag genom åren i kommentarer och kolumner återvänt till bokens problemställningar, framförallt till de konkreta konsekvenserna för vården och skolan av den fortsatta förskjutningen från pliktens till profitens drivkrafter. Några av dessa texter har jag samlat i ett appendix i slutet av boken. Där det så känts nödvändigt har jag i den ursprungliga texten fogat till en not eller två med uppdateringar av fakta och händelser.

Stockholm i mars 2013

[1]  Skånes universitetssjukhus exempelvis, har hämtat inspiration från Toyota. Se Lean Healthcare – räddningen för sjukvården? http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanes-universitetssjukhus/Om-Skanes-universitetssjukhus/Var-verksamhetsfilosofi/Lean-healthcare/Lean-Healthcare---raddningen-for-sjukvarden/#Massproduktion