Kolumn DN 2007-03-08

Dimridåer i sjukvården

UNDER KAMPANJLIKNANDE former har regeringen Reinfeldt lagt fram en proposition som den har gett det inbjudande smeknamnet Startlagen och som ska ersätta något som den har gett det avskräckande öknamnet Stopplagen. Det säger en hel del om dagens journalistik att dessa renodlade propagandanamn okritiskt har vidarebefordrats in i kommentarer och nyhetstexter – tillsammans med de dimridåer kring sjukvårdens utmaningar och problem som de myntats för att sprida. 
En dimridå är att det som har kallats Stopplagen har stoppat privata och vinstdrivna företag från att konkurrera om offentligfinansierad sjukvård. Det har den inte. Vad ”stopplagen” stoppade var landstingens möjligheter att sälja ut sina offentligt ägda akutsjukhus till vinstdrivna företag, liksom möjligheten för dessa sjukhus att vid sidan av offentligfinansierad vård också bedriva privatfinansierad vård, det vill säga att inrätta det som i debatten har kallats gräddfiler.
En annan dimridå är att köer och begränsningar i den offentligfinansierade sjukvården är ett problem som kan lösas med att flera privata och vinstdrivna vårdföretag konkurrerar om att utföra offentligfinansierad vård och att det som nu kallas Startlagen följaktligen är lösningen på det problemet. 
Det är det inte. Dels därför att de enda aktörer som ”Startlagen” ger startsignal åt är aktörer som kan tänkas vilja köpa ett fullrustat akutsjukhus, vilket bara ett fåtal internationella sjukvårdskoncerner kan tänkas vilja göra. Dels därför att det finns en konflikt mellan offentligfinansierad vård och en vård utan begränsningar.

DEN OFFENTLIGFINANSIERADE vården är nämligen begränsad, i första hand av sin offentliga finansiering, i andra hand av sin solidariska fördelning. Den första begränsningen innebär att sjukvårdens huvudmän måste prioritera vilken vård (av all den vård som finns att köpa) som ovillkorligen kan och bör ges åt alla (vilket är lättare sagt än gjort). 
Den andra begränsningen innebär att vården ska ges på lika villkor till alla, vilket betyder att den ska ges efter behov och inte efter betalförmåga, vilket i sin tur betyder en vård med ofrånkomliga inslag av behovsprövning och turordning. 
Inga sådana insikter tilläts dock störa socialminister Göran Hägglund när han vid lanseringen av ”Startlagen” (kuriöst flankerad av idel tunga särintressen i sjukvårdsbranschen) proklamerade att sjukvården hädanefter ska betraktas ”som en sektor med stor tillväxtpotential”. I så fall hade han nämligen också tvingats inse att det bara är genom en kraftigt ökad privat efterfrågan på sjukvård som den här sortens proklamationer kan bli verklighet. 
För att sjukvården i ett offentligfinansierat system ska bli ”en bransch med lysande tillväxtmöjligheter” (Expressen 6.12.06) måste annars den offentliga efterfrågan kraftigt ökas – dvs skatter eller avgifter höjas. Föreställningen att en kraftig ökning av efterfrågan på offentligfinansierad sjukvård kan tillgodoses genom en kraftig sänkning av sjukvårdens kostnader, företrädesvis genom ökad konkurrens mellan vinstdrivna vårdföretag, bygger på ideologiskt önsketänkande. 
Visst kan sjukvården bli mera effektiv och visst kan ökad konkurrens ge sänkta kostnader, men vård är inte vilken produkt som helst och kan inte prissänkas som vilken produkt som helst. I synnerhet inte en vård som ska ges efter behov och inte betalförmåga och dessutom göra anspråk på att vara ”värdig”. Det går naturligtvis att definiera ner behoven och därmed sänka kostnaderna, men det förespråkar inte regeringen. Tvärtom förespråkar den ökad patientmakt, vilket antingen är ännu en dimridå eller också ett erbjudande till patienterna att själva få definiera sina vårdbehov och därmed också sjukvårdens kostnader – vilket i så fall knappast lär sänka dem. 
I det land där sjukvårdssektorn har haft den mest ”lysande” tillväxten har följaktligen också sjukvårdens kostnader haft det. Det har inte oväntat skett i ett land där efterfrågan på sjukvård till större delen varit privat. I USA kostar sjukvården nästan dubbelt så mycket som i Sverige (i andel av BNP), samtidigt som fördelningen är dramatiskt mera ojämlik (45 miljoner amerikaner saknar sjukvårdsförsäkring).

VAD PROPAGANDAN kring ”Startlagen” höljer i dimma är kort sagt konflikten mellan en offentligt finansierad och solidariskt fördelad sjukvård och en sjukvård där alltfler vinstdrivna aktörer vill kunna tjäna pengar en växande privat efterfrågan. 
En sjukvård som ska ges efter behov kan inte samtidigt vara en sjukvård som ska ges efter betalförmåga. En sjukvård som siktar på en ”lysande” tillväxt kan inte samtidigt vara en sjukvård som begränsas av sin offentliga finansiering. 
Dimridåerna i den svenska sjukvården återstår att skingra.