Kolumn DN 2010-05-12
Kontrollens gränser
-------
Om när vinst kan vara en olämplig drivkraft.
------
MED JÄMNA mellanrum får vi rapporter om fusk i offentligfinansierade verksamheter som drivs av vinst, exempelvis vinstdrivna sjukvårdsföretag. Med jämna mellanrum får vi också rapporter om höga vinster i offentligfinansierade verksamheter som drivs av vinst, exempelvis vinstdrivna skolor och förskolor.
Det senare – vinsterna – kan tyckas logiskt. Verksamheter som drivs av vinst vill rimligtvis kunna göra så stora vinster som möjligt. Det förra – fusket – kan tyckas upprörande men är vid närmare eftertanke också logiskt, eller i varje fall inte särskilt förvånande. Offentligfinansierade verksamheter som drivs av vinst kan i princip bara göra vinst på sänkta kostnader eftersom intäkterna är bestämda på förhand, vilket i sin tur begränsar vinstmöjligheterna. Intresset att kunna göra vinst också på höjda intäkter är därmed fortsatt starkt och kan i värsta fall ta sig uttryck i fusk, exempelvis i fakturering för vård som inte utförts, vilket är vad ett antal privata sjukvårdsföretag i Stockholm tycks ha sysslat med. Det gängse sättet för offentligfinansierade vårdföretag att göra vinst på ökade intäkter är annars att öka den privata efterfrågan på vård, vilket är vad som nu sker i snabb takt.
I både fallet de höga vinsterna i förskolan och fusket med intäkterna i sjukvården gömmer sig i alla händelser en potentiell intressekonflikt mellan samhällsintresset och vinstintresset. Samhällsintresset kräver bästa möjliga sjukvård och barnomsorg/fostran för skattebetalarnas pengar. Vinstintresset kräver största möjliga vinst på skattebetalarnas pengar.
Mot detta har hävdats att företag som alltför uppenbart låter vinstintresset gå ut över samhällsintresset med tiden förlorar sina offentliga uppdragsgivare och/eller sina offentligfinansierade kunder/patienter/klienter, och att ”marknaden” därmed korrigerar sig själv. En sådant resonemang utgår ifrån att verksamheter som barnomsorg och sjukvård i grunden är produkter på en marknad, vilket de i grunden inte är. Verksamheter som ytterst har till uppgift att upprätthålla grundläggande samhällsfunktioner måste ytterst kunna upprätthållas med andra incitament än ekonomisk vinst.
INCITAMENT ÄR ett annat ord för drivkraft. Sedan några årtionden har incitamentet ekonomisk vinst lagts till grund för samhällsverksamheter där det tidigare inte ansågs höra hemma. Av verksamheter som tidigare betraktades som politiskt samhällsbärande krävs idag att de ska vara ekonomiskt självbärande, eller rentav vinstmaximerande. Vi är numera så vana vid att tanken på ekonomisk vinst som drivkraft i allt från skola och vård till kultur, kommunikation, forskning och infrastruktur, att vi snart inte kan föreställa oss att dessa verksamheter skulle kunna drivas av något annat.
För inte så länge sedan drevs de likväl av något annat eftersom de då drevs utifrån en politiskt grundad föreställning om samhällets väl – och därmed utifrån en politiskt grundad övertygelse om att verksamheter som var till för samhällets väl måste drivas och bäras av något annat än ekonomisk vinst.
I sista hand av solidarisk finansiering och medborgerlig tillit.
Jag inser att sådana begrepp idag förefaller otidsenliga. Jag inser också att många av de verksamheter som tidigare bedrevs på politikens domäner bättre hör hemma på marknadens. Ekonomiska incitament är i många fall nyckeln till utveckling och förnyelse. Ekonomisk vinst är i många fall en i alla bemärkelser berikande drivkraft för både individ och samhälle.
Det gäller bara att förstå i vilka verksamheter som konflikten mellan samhällsintresse och vinstintresse alltjämt existerar och måste kunna hanteras för att inte bli destruktiv.
DET HITTILLSVARANDE sättet att hantera konflikten, i den mån den överhuvudtaget erkänns, är ökad kontroll. Behovet av ökad kontroll har blivit en snabbt växande kostnad när offentliga verksamheter baserade på solidaritet och tillit alltmer baseras på ekonomisk vinst. I det dyrbara amerikanska sjukvårdssystemet – nästan dubbelt så dyrt som det svenska räknat i andel av BNP – har administration och kontroll av sjukvårdens transaktioner blivit en allt viktigare kostnadspost.
Den omedelbara reaktionen på rapporterna om för höga vinster i förskolan och fusket med falska fakturor i sjukvården har mycket riktigt varit krav på ökad kontroll. Oskäliga vinster ska mötas med ökad kontroll av kostnaderna i verksamheten. Falska fakturor ska mötas med ökad kontroll av leveranserna från verksamheten.
Problemet är bara är att i verksamheter byggda på solidaritet och förtroende finns ingen gräns för vad som måste kontrolleras när solidariteten och förtroendet väl börjar urholkas. I sista hand saker som inte kan kontrolleras utan en mycket närgången och kostsam övervakning av snart sagt varje led i verksamheten – om ens då. Redan idag tillbringar sjukvårdens personal en stor del av sin arbetstid med att fylla i de rapporter som krävs för att kontrollera att rätt sak görs till rätt pris.
På konflikten mellan samhällsintresse och vinstintresse finns ingen enkel lösning, inte heller går det i längden att blunda för den. Det kommer alltid att finnas verksamheter i samhället som inte kan tillåtas läggas ner eller gå i konkurs och för vilka ekonomisk vinst är en olämplig drivkraft.