Kolumn DN 2004-07-24

Ska vinsten driva vården?

TANKEN ATT det är både bra och rätt att vårda sjuka människor i syfte att tjäna pengar (vilket inte är samma sak som att tjäna pengar i syfte att vårda sjuka människor) sätter allt djupare spår på världens aktiebörser där vi fått allt fler företag med vård av sjuka människor som vinstidé. På Stockholmsbörsen finns Capio AB som just nu ägs av Merrill Lynch Funds, norska livsmedelsjätten Orkla och ett antal svenska aktie- och pensionsfonder och som just nu äger bland annat S:t Görans sjukhus och på vars hemsida man kan följa aktiekursens utveckling timme för timme. Inom den vinstdrivna äldreomsorgen finns Attendo Senior Care AB som tidigare hette TeleLarm Care AB och som till övervägande delen ägs av Securitas förvaltningsbolag Säki och finansmannen Melker Schörling. Attendo Senior Care AB avser att notera sig på Stockholmsbörsens O-lista och har som långsiktigt mål att dela ut 25 procent av nettovinsten till aktieägarna. 
I den mån dessa företag räknar med att göra sin huvudsakliga vinst på produktion av offentligfinansierad sjukvård och äldreomsorg kommer deras eventuella vinster och utdelningar att huvudsakligen bestå av skattemedel och deras enda metod för att höja vinsten bli att sänka kostnaderna. Metoden att höja vinsten genom att höja intäkterna (genom ökad tilldelning av skattemedel) kommer inte att stå dem till buds.
Detta är inte en helt självklar vinstidé och vid närmare påseende inte heller hela vinstidén. Hela vinstidén är att genom avtal om offentligfinansierad vård och omsorg där vinstmöjligheterna är begränsade, bygga upp renommé, position, kapacitet och efterfrågan på en privatfinansierad internationell vård- och omsorgsmarknad där också intäkterna kan öka och vinstmöjligheterna expandera, vilket i sin tur kommer att försvaga det offentliga åtagandet, vidga hälsoklyftorna i samhället och driva upp de samlade kostnaderna för sjukvården och omsorgen (se bland annat Mossialos och Thomson: "Voluntary Health Insurance in the European Union", kan laddas ner från www.observatory.dk).

ANLEDNINGEN TILL att vi hittills utan större diskussion (åtminstone i Sverige) har accepterat ekonomisk vinst som drivkraft i den offentligfinansierade sjukvården och äldreomsorgen är att vi har låtit intala oss att vinstdrivna företag kan ge oss mer och bättre vård för mindre pengar. Det kan de inte. I varje fall inte om hela vinstidén förverkligas och allt större privatfinansierade vårdmarknader utvecklas. En studie av mer än 350 000 patienter i USA visar att vård vid privata vinstdrivna sjukhus i genomsnitt kostar mer än vård vid privata icke-vinstdrivna sjukhus. Dessutom är den vinstdrivna vården i genomsnitt sämre - mätt i dödligheten hos jämförbara patientkategorier (P J Devereaux m fl i Canadian Medical Association Journal, June 2004 respektive May 2002, båda studierna kan laddas ner från www.cmaj.ca).
Inget politiskt parti Sverige har ännu föreslagit att den offentliga sjukvården och äldreomsorgen ska drivas av vinst. Än mindre har något parti föreslagit att vi ska gå från en huvudsakligen offentligfinansierad sjukvård (via skatter) till en huvudsakligen privatfinansierad (via avgifter och försäkringar). De flesta av oss inser att vi inte tar hand om våra sjuka och gamla i syfte att tjäna pengar utan i syfte att upprätthålla ett gott samhälle (i min bok "Plikten, profiten och konsten att vara människa" försöker jag förklara varför).

MOT DEN bakgrunden kan det tyckas förvånande att förslaget från regeringen om att offentligfinansierade sjukhus inte ska få drivas av vinst väckt ett sådant motstånd. Om nu alla är överens om att vinsten inte får vara ett mål för verksamheten utan bara ett medel (så faktiskt även Capio AB i ett upprört pressmeddelande där regeringsförslaget betecknas som "ett dråpslag mot den svenska vårdens utveckling"), handlar det ju bara om att kodifiera en norm som alla redan bekänner sig till. Vad den aktuella regeringspromemorian (Socialdepartementet 23.6.2004) föreslår är ju inte att all privat företagsamhet ska förbjudas i all offentligfinansierad vård och omsorg, utan endast att driften av offentligfinansierade sjukhus hädanefter bara ska få överlåtas på företag som "i sin bolagsordning eller sina stadgar direkt eller indirekt deklarerat att syftet med verksamheten inte är att skapa vinst åt någon enskild ägare eller motsvarande intressent". 
De som därvid kommer att beröras är i första hand investerarägda och börsnoterade företag i Sverige eller utomlands, det vill säga företag vars mer eller mindre anonyma ägare i huvudsak är på jakt efter en god avkastning på sitt kapital. Merrill Lynch Funds har inte gått in som ägare i Capio AB därför att dess kapitalförvaltare tror att det finns stora vinster att hämta i en skattefinansierad (och ekonomiskt hårt pressad) svensk sjukvård, utan därför att de räknar med att mindre lönsamma etableringar i skattefinansierad svensk sjukvård ska öppna dörrarna för lönsammare etableringar på en växande privatfinansierad internationell sjukvårdsmarknad. Ett slags privat exploatering om man så vill av redan gjorda offentliga investeringar.

EGENTLIGEN ÄR det hela ganska enkelt. Sjukvård och omsorg är inte produkter på en marknad (sjuka och svaga människor är inte i stånd att köpslå om någonting, än mindre någonting de alltid kommer att veta mindre om än säljaren) utan ett förtroendebaserat offentligt åtagande i samhället. Det avgörande problemet i den moderna sjukvården och omsorgen är inte bristen på effektivitet utan försvagningen av det offentliga åtagandet. 
Bara för att vi inte riktigt vet vad vi måste göra för att definiera och stärka det igen behöver vi inte nödvändigtvis göra något som vi ganska säkert vet kommer att försvaga det ytterligare.