Kolumn DN 2007-11-30

Fritt vårdval?

I EN EPISOD ur Simon Sebag Montefiores biografi över Josef Stalin (Den röde tsaren och hans hov) berättas hur politbyråns medlemmar vid ett festligt tillfälle i Kreml började kräva att partiets hovsångare Ivan Kozlovskij skulle sjunga än det ena än det andra. "Varför pressa kamrat Kozlovskij", avbröt dem Stalin. "Låt kamrat Kozlovskij sjunga vad han vill." Och efter en konstpaus: "Jag tror att kamrat Kozlovskij vill sjunga Lenskijs aria ur 'Eugen Onegin'." 
Att få folk att göra som man vill genom att intala dem att de därmed bara gör som de själva vill, är en om och om igen tillämpad politisk duperingskonst. Att Stalin kompletterade sin duperingsförmåga med terror, deporteringar och massmord, hind-rar inte att det finns vissa likheter mellan hans erbjudande till Kozlovskij och erbjudandet till oss alla att fritt kunna välja just de produkter vi själva vill ha på den offentligfinansierade välfärdsstatens allt fler marknader för vård, skola och omsorg.

SOM EXEMPELVIS friheten att när vi blir gamla och svaga kunna välja bland allt fler leverantörer av offentligfinansierade hemtjänster såsom tvättning, städning och promenad till affären. Det finstilta villkoret i den valfriheten är att sådana tjänster först måste beviljas av kommunen och att den ökade friheten att välja ofta visar sig sammanfalla med hårdare regler för vad vi har rätt att begära av de leverantörer vi har rätt att välja. Och ett minskande utbud av annat än hemtjänst att välja på. Den som i stället för hemtjänst skulle vilja välja ett särskilt boende har på sex år fått 22.000 färre platser att välja på.
Också på andra områden tenderar retoriken om ökad valfrihet att gå hand i hand med förväntningar om ökade besparingar. Den statliga vårdgarantin, om någon minns den, skulle garantera att om vi inte inom nittio dagar fick specialistvård i ett landsting så skulle vi kunna välja att få den i ett annat. En tänkbar förklaring till att 130.000 patienter till dags dato fått vänta längre än garanterat är den begränsade offentliga förmågan eller viljan att betala vad en sådan garanti i praktiken kostar. 
Så har exempelvis antalet vårdplatser på svenska sjukhus halverats de senaste femton åren, vilket lett till att Sverige i dag har lägst antal vårdplatser per capita i Europa. 
Garanti, javisst. 
Bara någon annan betalar.

DEN SENASTE varianten av Stalins valfrihet är erbjudandet att fritt välja till vilken vårdcentral vi vill gå med vår offentliga sjukvårdspeng. Är vi inte nöjda med behandlingen på en vårdcentral ska vi kunna gå till en annan. Vill vi öppna en egen vårdcentral eller husläkarmottagning är det bara att ansöka om auktorisation. Vill vi bli framgångsrika måste vi locka till oss fler kunder (ja, man säger så numera) än konkurrenterna. Vill vi bli rika måste vi locka till oss fler kunder som kräver mindre tid för pengen än kunder som kräver mer. 
I Stockholm där systemet införs från årsskiftet under namnet Vårdval Stockholm, kommer följaktligen långt fler husläkarmottagningar att etableras i områden där folk i genomsnitt mår bättre och därför kräver mindre tid, än i områden där folk mår sämre och kräver mer. Det är inte svårt att föreställa sig områden där det inte kommer att finnas särskilt mycket att välja på. 
Det är inte heller svårt att föreställa sig hur den nya valfrihetens finstilta villkor kommer att manifestera sig. I Halland, där ett motsvarande system redan införts, går en tredjedel av vårdcentralerna med förlust och måste antingen skära ner eller locka fler kunder. Vårdval Stockholm lanseras med en broschyr på vars omslag en sjuksköterska, likt en servitris på krogen, håller fram tre olika menyer. Vad broschyren inte berättar är att alla menyerna i princip erbjuder samma vård till samma pris. Än mindre att den offentligfinansierade sjukvården styrs utifrån en bedömning av behov och inte utifrån en beräkning av efterfrågan.

DEN SISTNÄMNDA skillnaden är helt avgörande för vad slags valfrihet det handlar om. I ett system där den styrande principen är allas tillgång efter behov, kan inte alla samtidigt fritt få välja vad de vill ha. I ett system där den styrande principen är att var och en fritt får välja vad de vill ha, måste de som väljer också vara de som betalar.
Den nya valfrihetsretoriken tenderar därmed att mörklägga den i särklass största utmaningen för den offentligfinansierade sjukvården i Sverige: det växande gapet mellan stegrade individuella förväntningar (på vad var och en har rätt att få) och tilltagande offentliga begränsningar (för vad vi kan ge till alla). 
Jag är inte emot valfrihet. Jag är bara för klarspråk om valfrihetens villkor.
Och om konsekvenserna för den offentligfinansierade sjukvården av en valfrihet som i sin retorik driver upp de individuella förväntningarna och i sin praktik undergräver den offentliga förmågan att finansiera dem.
Att det är en retorik och en praktik som tillsammans banar vägen för en ökad privat finansiering av sjukvården i Sverige förefaller uppenbart.