Kolumn DN 2005-03-31

Är sjukvård en affärsverksamhet?

EN FÖRFÖRISK tanke som fått ett allt större genomslag i den svenska debatten är att sjukvård är en produkt på en marknad och vård av sjuka en affärsverksamhet som med fördel kan drivas i vinstsyfte. Släpp vinsten loss och svensk sjukvård blir "en glimrande framtidsbransch", predikar Expressen (3/8 -04). Låt sjukvården lära av dagligvaruhandeln så får vi "allt mer och allt bättre varor att välja på för allt mindre pengar", mässar Svenska Dagbladet (7/3 -05). "Tillväxt i sjukvård gör blinda seende, lama gående och räddar livet på spädbarn", profeterar Expressen (3/3 -05). 
Att anspråken ibland är bibliska gör dem inte nödvändigtvis sannare. Tillväxt i sjukvård kan även göra folk sjukare. I USA dör nära tvåhundratusen människor varje år av fel sjukvård. För att inte tala om alla dem som dör därför att det är fel sjukvård som växer. Sjukvårdstillväxtens följder beror nämligen på vad som driver den och vad slags sjukvård som därmed växer till. USA konsumerar dubbelt så mycket sjukvård som Sverige (mätt i andel av BNP per capita) men har en betydligt högre spädbarnsdödlighet och en oförsvarlig stor och snabbt växande andel av befolkningen (fyrtiofem miljoner eller sexton procent) utan sjukvårdsförsäkring.
I USA har den här utvecklingen gått hand i hand med den snabba framväxten av vinstdrivna (for-profit) sjukvårdskoncerner på bekostnad av icke-vinstdrivna (not-for-profit) sjukvårdsinstitutioner.
Det är knappast någon tillfällighet.

OM EFFEKTERNA av skilda drivkrafter inom sjukvården handlar följaktligen en växande och viktig debatt i USA. Mot den snabbt förverkligade tanken att sjukvård är en vinstdriven affärsverksamhet på marknad-en står den sakta förvärvade erfarenheten att vinstdriften skapar fler problem än den löser. I tidskriften The New Republic (March 7, 2005) skriver Harvardprofessorn i medicin och tidigare chefredaktören för den ansedda facktidskriften The New England Journal of Medicine, Arnold S Relman: "Skälet till att vår sjukvårdspolitik de senaste fyra decennierna misslyckats med att tillgodose viktiga nationella behov är att den alltmer styrts av villfarelsen att medicinsk vård i grunden är en affärsverksamhet (essentially a business)."Ett rent marknadsekonomiskt skäl till varför sjukvård i grunden inte kan vara en affärsverksamhet, påpekar Relman, är det faktum att det i grunden inte rör sig om en "symmetrisk" transaktion mellan jämbördiga parter på en fri marknad. Den sjuke "köparen" är per definition en svagare part, fysiskt och psykiskt underlägsen, sämre informerad, ofta oförmögen att själv kontrollera "transaktionen".
Sjukvårdens grundläggande "affärsidé" är heller inte att ge kunden vad kunden vill ha, utan att ge en sjuk människa den vård och omsorg som en betrodd vårdgivare bedömer att han eller hon behöver. Sjukvårdens bärande relation, understryker Relman, är ett relationsbaserat förtroende mellan läkare och patient, inte ett marknadsbaserat affärskontrakt mellan säljare och köpare.

DEN KANSKE mest påtagliga effekten av en alltmer vinst- och marknadsdriven sjukvård har följaktligen blivit ett växande tryck för att omvandla vårdrelationer till vårdprodukter. Vi förväntas numera alla ha en sjukdom som ingår i något av alla de prismärkta produktpaket som en alltmer specialiserad sjukvårdsmarknad har att erbjuda. 
Konsekvensen av detta, såväl i USA som i Sverige, har i sin tur blivit en försvagning av primärvården (som kostar minst) och en fortgående förstärkning av specialistvården (som kostar mest). "Allt mindre uppmärksamhet ägnas åt vårdens kontinuitet och integritet", skriver Relman. Desto större uppmärksamhet åt möjligheten att bryta ut de mest attraktiva produktpaketen ur den icke-vinstdrivna sjukvården och bjuda ut dem på en vinstdriven sjukvårdsmarknad.
I USA har vinst- och marknadstänkandet inom sjukvården gått längst och lett till världens dyraste och mest ojämlika sjukvård. I länder som Sverige riskerar en motsvarande utveckling att leda till en försvagning av den kollektivt finansierade sjukvården och en förstärkning av den dynamik som driver upp de samlade sjukvårdskostnaderna och vidgar de sociala sjukvårdsklyftorna.

INTRESSENTERNA i sjukvårdens omvandling till affärsverksamhet är likväl många, mäktiga och högljudda. Det aktuella förslaget från den svenska regeringen att privata akutsjukhus som finansieras med offentliga medel inte får dela ut vinsten till aktieägarna har mötts av ett ramaskri som inte står i rimlig proportion till förslagets innebörd. Här finns ju inget förbud mot privata aktörer i offentligfinansierad vård, faktiskt inte heller något generellt förbud mot vinstdrivna sjukvårdsföretag.
Vad som däremot finns är ett röststarkt medicinindustriellt komplex som i etableringen av vinstdrivna akutsjukhus i Sveriges offentligfinansierade sjukvård hoppas på ett strategiskt genombrott.
I inget jämförbart land i Europa har detta nämligen ännu skett. Inte heller i England, vilket felaktigt påståtts i debatten. Det avtal som Capio AB slutit med Englands sjukvårdsmyndighet, NHS, gäller avgränsade specialistkliniker inte fullrustade akutsjukhus.
Vad som här står på spel är följaktligen inte framtiden för ett eller annat vinstdrivet sjukhus i Sverige utan frågan om vilka drivkrafter som ska bestämma sjukvårdens tillväxt i vår del av världen.
I den frågan tror jag att professor Relman redovisar en amerikansk erfarenhet som vi européer gör klokt i att snarast dra lärdom av.