Kolumn DN 2005-05-04

Sjukvårdens verkliga problem

EN FORTSATT dominerande föreställning i sjukvårdsdebatten är att den offentligfinansierade sjukvården lider av ett effektivitetsproblem som bäst kan lösas genom att privata entreprenörer får tävla om att producera alltmer offentlig sjukvård för allt mindre pengar. 
Jag tror att det är en i grunden missvisande föreställning. Inte därför att jag utesluter effektivitetsvinster i sjukvården. Inte heller därför att jag är emot konkurrens mellan skilda vårdgivare. Utan därför att jag tror att vårdens problem i grunden inte är ett effektivitetsproblem. Ingen effektivisering i världen kan nämligen råda bot på det faktum att ”vårdens möjligheter och befolkningens behov ökar snabbare än den ekonomiska tillväxten”, för att citera en informationsskrift från landstinget i Västmanland. 
Låt mig börja med vårdens möjligheter. Behandlingar och operationer som igår var en medicinsk otänkbarhet är idag en sjukvårdspolitisk rättighet. Läkemedel som igår inte existerade omsätter idag miljardbelopp. Sjukdomar som igår inte hade något namn har idag en diagnos och en behandling. Vi förväntar oss med självklarhet att få våra utslitna knän och höfter utbytta, våra förkalkade kranskärl renoverade, våra tillfälliga depressioner botade, vår ofrivilliga barnlöshet hävd, vår förlorade potens återställd och våra allt fler läkemedel subventionerade av staten. Liksom vi förväntar oss att få ta del av de nya kroppsdelar och de nya genetiska egenskaper som förr eller senare kommer att bjudas ut på en växande marknad för längre och bättre liv.

VAD SOM FRÄMST kännetecknar en sådan marknad är att utbudet är oändligt och efterfrågan omättlig. Vad som utbjuds är en ändlös kedja av produkter som i oändligt många steg lovar att förlänga och förbättra livet ytterligare en smula. Vad som sista hand efterfrågas är gränslös hälsa och evigt liv vilket är en efterfrågan som svårligen kan mättas.
På en sådan marknad kommer följaktligen ”befolkningens behov” att styras av de alltfler produkter som finns att efterfråga, vilket i sin tur kommer att spränga de politiska gränserna för vad den solidariskt finansierade sjukvården kan och får kosta. Efterfrågan på sjukvård kommer oupphörligen att drivas upp av sjukvårdsproducenter med ett starkt intresse av att oupphörligen driva upp den, exempelvis vinstdrivna läkemedelsföretag med ett starkt intresse av att vidga sina marknader och öka sin försäljning och som i det syftet marknadsför alltfler av sina produkter direkt till ”konsumenterna” (”tipsa din läkare om antidepressions- eller smärtlindringspillret si eller så”). Nyligen avslöjades att läkemedelsindustrin sponsrar trettio av femtio patient- och handikapporganisationer i Sverige – som ett led i ”noggrant genomtänkta planer för att förbättra försäljningen av sina egna preparat” (professor Björn Beerman på Läkemedelsverket i P1-programmet Kaliber, 1.5.05). 
Nyligen avslöjades också att ett antal hårt marknadsförda och följaktligen starkt överförskrivna läkemedel mot smärta och ledbesvär (sk Cox-2-hämmare) kan ha förorsakat tusentals människors död i hjärtinfarkt – och att besvärande testresultat i sammanhanget kan ha undertryckts av tillverkarna.
En färsk rapport från det brittiska underhuset om läkemedelsindustrins inflytande på sjukvården (House of Commons Health Committee: ”The Influence of the Pharmaceutical Industry”) nämner som exempel de exploderande förskrivningarna av anti-depressiva SSRI-preparat, av vilka bara fem procent har gått till ”allvarliga” depressioner (där preparatens positiva effekter är belagda) och hela två tredjedelar till ”milda” depressioner (där effekterna är oklara och skaderiskerna stora). 
Läkemedelsindustrin har i själva verket ett starkt egenintresse av att allt fler mänskliga tillstånd uppfattas som onormala och i behov av medicinering, summerar den brittiska rapporten: ”Ju fler människor som anser sig lida av ett medicinskt problem, desto större blir [läkemedelsindustrins] marknad och desto högre dess vinst.”

INGET OFFENTLIGT sjukvårdssystem i världen, hur kostnadseffektivt det än må vara, kan i längden finansiera den ständigt ökade efterfrågan som det ständigt ökade utbudet föder. Gapet mellan den sjukvård som kollektivt kan efterfrågas av alla och den sjukvård som enskilt kan efterfrågas av dem som kan och vill betala ur egen ficka kommer ofrånkomligen att växa. 
Att försöka ta sig ur detta dilemma genom att vilja producera allt mer offentlig sjukvård för allt mindre pengar ligger naturligtvis nära till hands och kan inledningsvis synas vara rätt svar på rätt problem (eftersom det inledningsvis är lätt att höja kostnadseffektiviteten i de flesta system, inte minst i ett så ogenomskinligt system som de svenska landstingen) men kommer i längden att visa sig vara fel svar på fel problem. 
Detta i synnerhet om man hoppas kunna effektivisera den offentliga sjukvården genom att leja ut den till vinst- och marknadsdrivna sjukvårdsproducenter med ett starkt egenintresse av att vidga sina marknader och öka efterfrågan på sina produkter och som därmed kommer att förvärra den offentliga sjukvårdens problem – inte lösa det.
Den offentligfinansierade sjukvårdens verkliga problem är ett efterfrågeproblem – inte ett effektivitetsproblem. I sista hand frågan om vem som ska ha råd och möjlighet att efterfråga vad i ett oändligt utbud av produkter för ytterligare en smula längre och bättre liv.
Det är inte en lätt fråga att besvara – och den blir inte lättare av att vi huvudsakligen låtsas som om den inte behöver ställas.